醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一般是指按權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則，由保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人收取一定的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)承擔(dān)對(duì)被保險(xiǎn)人所發(fā)生保險(xiǎn)事故給付賠償?shù)呢?zé)任。

作為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的一種，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不僅具有填補(bǔ)損害的作用，更具有分散和轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的功能。但在現(xiàn)實(shí)中，國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)整體賠付較高，保險(xiǎn)公司理賠不夠積極。

近日，中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)披露一則判決書(shū)顯示，人保財(cái)險(xiǎn)鞍山市分公司拒付醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，被海城市正骨醫(yī)院訴至法院。最終，法院認(rèn)為，人保財(cái)險(xiǎn)鞍山市分公司存在違規(guī)行為，要求人保險(xiǎn)財(cái)險(xiǎn)給付相關(guān)賠償金。

醫(yī)院出險(xiǎn)，人保險(xiǎn)財(cái)險(xiǎn)拒賠

2016年10月25日，潘某因外傷到海城市正骨醫(yī)院就診。后出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任，經(jīng)沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所于2018年7月5日作出《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，認(rèn)定海城市正骨醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。海城市人民法院判決海城市正骨醫(yī)院賠償潘國(guó)朋37472.59元，并承擔(dān)案件受理費(fèi)776元，共計(jì)38248.59元。

而根據(jù)判決書(shū)披露顯示，海城市正骨醫(yī)院此前曾向人保財(cái)險(xiǎn)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為2016年3月31日至2017年3月30日。按照《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，醫(yī)療責(zé)任為保險(xiǎn)金額60萬(wàn)元，每人責(zé)任限額20萬(wàn)元，法律費(fèi)用累計(jì)責(zé)任限額6萬(wàn)元，法律費(fèi)用每次事故責(zé)任限額2萬(wàn)元，精神損害每人責(zé)任限額6萬(wàn)元，每次事故免賠額1000元，每次事故免賠率10%，累計(jì)責(zé)任限額60萬(wàn)元。

同時(shí)，保險(xiǎn)合同特別約定：免賠額為1000元或賠償金額的10%，二者以高者為準(zhǔn)。只承保具有醫(yī)生職業(yè)資格證的醫(yī)務(wù)人員，投保人應(yīng)如實(shí)提供投保人名單，發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故時(shí)，如醫(yī)務(wù)人員名單與本保險(xiǎn)單所附《醫(yī)務(wù)人員名單》不符，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。如果被保險(xiǎn)人申報(bào)的床位數(shù)或手術(shù)人次數(shù)與實(shí)際不符，保險(xiǎn)公司按比例賠付。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)限額內(nèi)按照合同約定對(duì)海城市正骨醫(yī)院的損失進(jìn)行合理賠償。

賠償潘某后，海城市正骨醫(yī)院找到人保財(cái)險(xiǎn)進(jìn)行理賠，但人保財(cái)險(xiǎn)拒絕賠付該費(fèi)用。于是海城市正骨醫(yī)院將人保財(cái)險(xiǎn)訴至海城市人民法院，要求人保財(cái)險(xiǎn)給付理賠款38248.59元(賠償潘國(guó)朋37472.59元+承擔(dān)一審訴訟費(fèi)776元)，以及訴訟費(fèi)由人保財(cái)險(xiǎn)承擔(dān)。

對(duì)此，人保財(cái)險(xiǎn)方面稱(chēng)，海城市正骨醫(yī)院需要提供鑒定報(bào)告或其他證據(jù)，證明該事故屬于醫(yī)療責(zé)任后，人保財(cái)險(xiǎn)再進(jìn)行賠償。此外，人保財(cái)險(xiǎn)方面表示不會(huì)承擔(dān)訴訟費(fèi)。

法院：人保財(cái)險(xiǎn)拒賠系違約

2020年8月13日，海城市人民法院公開(kāi)開(kāi)庭審理本案。法院認(rèn)為，原、被告之間訂立的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，合法有效，應(yīng)依法予以保護(hù)。投保人海城市正骨醫(yī)院已按照合同約定支付保險(xiǎn)費(fèi)，但人保財(cái)險(xiǎn)拒絕履行合同約定給付賠償金的義務(wù)，顯系違約行為，所以要求人保財(cái)險(xiǎn)給付賠償金的訴訟請(qǐng)求合理部分予以支持。

此外，關(guān)于賠償數(shù)額，海城市正骨醫(yī)院已支付潘國(guó)朋賠償金37472.59元，案件受理費(fèi)776元，共計(jì)38248.59元，又根據(jù)保險(xiǎn)合同的特別約定：免賠額為1000元或賠償金額的10%，二者以高者為準(zhǔn)，故本院予以支持38248.59元×90%=34423.73元。故人保財(cái)險(xiǎn)鞍山市分公司給付原告海城市正骨醫(yī)院34423.73元;案件受理費(fèi)378元，由人保財(cái)險(xiǎn)鞍山市分公司承擔(dān)330元，由海城市正骨醫(yī)院承擔(dān)48元，此款海城市正骨醫(yī)院已經(jīng)墊付，人保財(cái)險(xiǎn)鞍山市分公司在履行此判決時(shí)加付330元給原告海城市正骨醫(yī)院。

值得關(guān)注的是，對(duì)于類(lèi)似的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)糾紛，人保財(cái)并不是第一拒絕賠付。據(jù)中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)近日披露的(2020)遼0381民初5128號(hào)、(2020)遼0381民初5130號(hào)判決書(shū)顯示，人保財(cái)險(xiǎn)鞍山市分公司多次拒付醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，被海城市正骨醫(yī)院訴至法院。最終，法院均認(rèn)為，投保人已按照合同約定支付保險(xiǎn)費(fèi)，但人保險(xiǎn)財(cái)險(xiǎn)拒絕履行合同約定給付賠償金的義務(wù)，顯系違約行為，故要求人保險(xiǎn)財(cái)險(xiǎn)給付賠償金。

為何人保財(cái)險(xiǎn)多次拒付，最終選擇鬧上法庭來(lái)解決?中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)精算研究院金融科技中心主任陳輝表示，人保財(cái)險(xiǎn)的理賠要求規(guī)定了被保人申請(qǐng)賠償時(shí)需提交的材料，涉及材料多且取證不易，然而通常保險(xiǎn)理賠發(fā)生于醫(yī)療糾紛處理后，即事故發(fā)生很久之后，這導(dǎo)致理賠資料難以收集齊全。因此，這種情況只能通過(guò)訴訟解決。

此外，陳輝還表示，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)糾紛原因集中在對(duì)賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額，保險(xiǎn)條款的效力，被保人的告知義務(wù)，保險(xiǎn)責(zé)任范圍，調(diào)解書(shū)效力的不認(rèn)同，這反映出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在實(shí)務(wù)中條款和規(guī)則的不規(guī)范是產(chǎn)生糾紛的主因，不規(guī)范的條款會(huì)影響合同約定的義務(wù)的履行度，也會(huì)阻礙雙方維護(hù)自身權(quán)利，雙方權(quán)利義務(wù)不平等的矛盾就表現(xiàn)為投保人理賠難，獲得保險(xiǎn)賠償需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的程序。有時(shí)必須走法律程序，耗時(shí)耗力，而保險(xiǎn)人的抗辯權(quán)也不能完全得到法律保障，訴訟成本會(huì)增加。